Воспаление брюшины: механизмы развития и спасение жизни пациента

Механизмы развития “острого живота” и спасение жизни пациента

Человеческий организм представляет собой сложнейшую биологическую систему, в которой каждый орган имеет свою надежную защиту. Брюшная полость изнутри выстлана специальной серозной оболочкой, которая называется брюшиной. Эта тонкая, но невероятно важная структура выполняет множество функций: она защищает внутренние органы от трения, выделяет специфическую смазывающую жидкость и обладает мощными барьерными свойствами. Однако при определенных катастрофических обстоятельствах эта защитная оболочка сама становится мишенью для тяжелейшего воспалительного процесса.

Данное патологическое состояние является одним из самых грозных и жизнеугрожающих диагнозов в неотложной абдоминальной хирургии. Когда в медицинское учреждение поступает пациент с симптомами "острого живота", врачи действуют максимально быстро, поскольку счет часто идет на часы и даже минуты. Без своевременного медицинского вмешательства воспаление стремительно прогрессирует, захватывая все новые участки серозного покрова и приводя к тяжелейшей интоксикации всего организма.

Исторически сложилось так, что до открытия антибиотиков и совершенствования хирургических техник, этот диагноз звучал как приговор. Сегодня современная медицина располагает мощным арсеналом средств для спасения таких пациентов, однако успешность терапии напрямую зависит от скорости постановки диагноза. Чтобы понимать всю серьезность ситуации, необходимо детально разобраться в том, как именно формируется перитонит от чего зависит тяжесть его течения и какие факторы провоцируют эту масштабную катастрофу в брюшной полости.

Заболевание может носить бактериальный или асептический характер, а по степени распространения классифицируется как диффузное (разлитое) или локальное (местное).

Фундаментальной причиной запуска патологического каскада выступает агрессивное внедрение чужеродного агента в стерильную среду брюшной полости. Это вторжение может происходить двумя основными путями. Первичный путь встречается реже и подразумевает занос инфекции с током крови или лимфы из других отдаленных очагов воспаления в организме. Вторичный путь является классическим и наиболее распространенным - он возникает как закономерное следствие нарушения анатомической целостности внутренних органов малого таза или желудочно-кишечного тракта.

Основные этиологические факторы вторичного бактериального воспаления

Хирургическая практика показывает, что абсолютное большинство случаев заболевания носит вторичный характер. Это означает, что патология не возникает сама по себе на пустом месте, а является тяжелым осложнением уже имеющегося заболевания или острой травмы. Давайте подробно рассмотрим основные причины, которые чаще всего приводят к инфицированию серозной оболочки:

1. Острый аппендицит. Воспаление червеобразного отростка слепой кишки уверенно удерживает печальное лидерство среди причин развития болезни. Чаще всего катастрофа происходит при перфоративной форме, когда стенка отростка лопается, и гнойное содержимое изливается наружу. Однако даже без прямого разрыва, при флегмонозной или гангренозной форме аппендицита, инфекция способна пропотевать через истонченные и омертвевшие ткани стенки кишечника, вызывая локальное или разлитое инфицирование.
2. Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки. Это состояние можно сравнить с настоящим внутренним взрывом. Через образовавшийся сквозной дефект в стенке органа агрессивное желудочное содержимое, богатое соляной кислотой, ферментами и частично переваренной пищей, резко забрасывается в брюшную полость. Первоначальное воздействие этого "коктейля" на брюшину подобно тяжелейшему химическому и физическому ожогу. Вслед за химическим повреждением мгновенно присоединяется бактериальная агрессия, так как кислая среда быстро нейтрализуется, создавая идеальные условия для размножения микробов.
3. Гинекологические патологии. Воспалительные процессы женской репродуктивной системы также несут в себе серьезную угрозу. Острый сальпингит (воспаление маточных труб), пиосальпинкс (скопление гноя в трубе), тяжелый сальпингоофорит могут стать источником распространения инфекции. Особую опасность представляют острые состояния, сопровождающиеся нарушением целостности тканей: разрыв маточной трубы при внематочной беременности или разрыв кисты яичника, что ведет к массивному внутреннему кровотечению и последующему инфицированию.
4. Патологии желчевыводящих путей и кишечника. Огромный пласт причин кроется в заболеваниях органов пищеварения. Желчекаменная болезнь, осложненная деструктивным холециститом, может привести к пропотеванию инфицированной желчи или разрыву желчного пузыря. Не меньшую опасность таят в себе воспалившиеся дивертикулы кишечника, острая кишечная непроходимость, перфорация глубоких язв при неспецифическом язвенном колите или прободение кишечной стенки на фоне болезни Крона. Во всех этих случаях высокотоксичное и бактериально обсемененное кишечное содержимое попадает туда, где его быть категорически не должно.
5. Механические травмы живота. Посттравматический фактор занимает особое место в хирургии. Это могут быть как открытые (проникающие ножевые, огнестрельные), так и закрытые повреждения (сильные удары, падения с высоты, автомобильные аварии). При закрытых тупых травмах живота кожные покровы остаются целыми, но внутри происходит разрыв полых органов (кишечника, мочевого пузыря) или паренхиматозных структур (печени, селезенки), что неизбежно ведет к разлитию крови и кишечного содержимого в полость.

Особенности асептического (немикробного) воспаления

Не всегда болезнь начинается с бактериальной атаки. Существует особая форма - асептический (или токсико-химический) перитонит. Он развивается в тех случаях, когда на серозную оболочку воздействуют агрессивные жидкости, изначально не содержащие микроорганизмов. К таким раздражителям относятся излившаяся моча при разрыве мочевого пузыря, стерильная кровь при внутрибрюшном кровотечении, панкреатический сок (богатый ферментами, буквально переваривающими собственные ткани), желудочный сок или даже бариевая взвесь, которая применяется в рентгенологии (например, при ирригоскопии).

Однако важно понимать одну критическую закономерность: истинно асептическое воспаление не может существовать длительное время. В условиях тяжелого повреждения тканей, нарушения микроциркуляции и снижения местного иммунитета уже спустя 6-8 часов из просвета кишечника начинает мигрировать патогенная микрофлора. Происходит так называемая транслокация бактерий, и асептический процесс неминуемо трансформируется во вторичный бактериальный.

Терапевтические подходы и медикаментозные ограничения

Стратегия спасения жизни при данном диагнозе базируется на немедленном хирургическом вмешательстве. Операция является абсолютным приоритетом и единственным шансом на выздоровление. Медикаментозная терапия играет важнейшую, но все же вспомогательную роль. Она назначается строго индивидуально, исходя из этиологического фактора, формы патологии (влажный, сопровождающийся обильным выпотом, или сухой) и общего состояния пациента.

Перед тем как перейти к рассмотрению используемых препаратов, необходимо четко обозначить строжайшие запреты, нарушение которых может стоить пациенту жизни.

Почему существует такой строгий запрет? Прием болеутоляющих средств смазывает клиническую картину и маскирует истинные симптомы. Человеку становится легче, и он может отложить вызов скорой помощи, теряя драгоценные часы. Для врача, осматривающего пациента, отсутствие боли или ее притупление создает колоссальные трудности для правильной пальпации и точной диагностики, что ведет к задержке экстренного вмешательства. Кроме того, большинство мощных анальгетиков угнетает двигательную активность кишечника, усугубляя развитие опасного осложнения - пареза (паралича) кишечной мускулатуры.

Вторым категорическим табу является использование любых слабительных препаратов и очистительных клизм в домашних условиях. Усиление перистальтики на фоне локального воспаления (например, при аппендиците) способствует быстрейшему разрыву органа и стремительному распространению гноя по всей брюшной полости.

Фармакологическое сопровождение пациента

После постановки точного диагноза и в процессе подготовки к операции, а также в послеоперационном периоде, применяется массивный комплекс медикаментозных средств:

1. Антибактериальная терапия. Поскольку заболевание протекает в условиях агрессивной микробной ассоциации (обычно это симбиоз из 2-3 различных видов микроорганизмов), назначаются мощные антибиотики широкого спектра действия. В протоколы часто включены защищенные пенициллины (ампициллин, бензилпенициллин), аминогликозиды (гентамицин, канамицин) и макролиды (азитромицин). В тяжелых случаях используются современные цефалоспорины или карбапенемы.
2. Специфическая терапия. Если диагностирована туберкулезная этиология, в схему немедленно включают противотуберкулезные средства (рифампицин, изониазид, этамбутол). При подозрении на размножение анаэробной флоры (бактерий, живущих без кислорода), которая вызывает тяжелейшую гангрену тканей, применяют метронидазол (трихопол), линкомицин, а также используют методы гипербарической оксигенации (насыщение тканей кислородом под давлением).
3. Ферментная блокада. В случаях ферментативного асептического воспаления, спровоцированного острым деструктивным панкреатитом, жизненно важно остановить самопереваривание тканей. Для этого внутривенно вводятся ингибиторы протеолитических ферментов, такие как контрикал или гордокс.
4. Массивная инфузионная терапия. Организм теряет колоссальное количество жидкости, которая скапливается в виде воспалительного экссудата в животе и в просвете парализованного кишечника. Для восстановления объема циркулирующей крови, устранения обезвоживания и борьбы с шоком переливают растворы глюкозы (5% и 25%), кристаллоиды, коллоиды (рефортан) и кровезаменители с газотранспортной функцией (перфторан).
5. Дезинтоксикационные мероприятия. Гнойное воспаление сопровождается всасыванием в кровь огромного количества токсинов и продуктов распада бактерий. Для профилактики токсического шока и полиорганной недостаточности применяют растворы гемодеза, реополиглюкина, хлорида кальция.
6. Форсированный диурез. После адекватного восполнения водного баланса подключают мочегонные препараты (диуретики). Эта методика заставляет почки активно "промывать" кровь, выводя токсины с мочой. Применяют петлевые диуретики (фуросемид) в комбинации с гипертоническими растворами. Однако их использование требует строгого контроля, чтобы не спровоцировать опасные нарушения водно-электролитного баланса (особенно потерю калия).
7. Симптоматическая коррекция. При высокой, истощающей лихорадке назначают жаропонижающие (ибупрофен, парацетамол). Для купирования изнуряющей тошноты и рвоты - противорвотные препараты центрального действия (метоклопрамид, церукал).
8. Восстановление моторики. Чтобы "запустить" парализованный кишечник и предотвратить непроходимость, используются антихолинэстеразные препараты, такие как прозерин или убретид, стимулирующие мышечные сокращения.
9. Профилактика тромбообразования. Любое массивное воспаление сгущает кровь. Для предотвращения смертельно опасных тромбозов назначаются антикоагулянты (гепарин, фраксипарин), разумеется, при условии полного контроля над хирургическим кровотечением.
10. Анаболическая поддержка. Заболевание запускает мощнейшие процессы распада (катаболизма) мышечной и жировой ткани. Чтобы затормозить это истощение, больному вводят поляризующие смеси и анаболические стероиды (ретаболил).
11. Перитонеальный диализ. При крайне тяжелых, разлитых формах болезни, когда токсины невозможно вывести только через почки, применяется метод постоянного или фракционного промывания брюшной полости специальными растворами через установленные дренажные трубки.

Хирургическое лечение: спасательная операция

Как уже было сказано, перитонит является абсолютным показанием для экстренного хирургического вмешательства. Никакие капельницы и антибиотики не способны вылечить пациента, если внутри живота находится не устраненный источник инфекции (например, прорвавшийся аппендикс или дыра в желудке).

Сценарий и объем оперативного вмешательства всегда индивидуальны и зависят от причины катастрофы, но глобальный алгоритм и конечные цели операции остаются неизменными для всех случаев.

Ключевые цели хирургического вмешательства:

• Полное и тщательное удаление из брюшной полости скопившегося патологического экссудата (гноя, крови, желчи, каловых масс) и всех омертвевших тканей.
• Радикальное устранение источника инфекции (удаление червеобразного отростка, ушивание язвы, резекция омертвевшего участка кишки, удаление желчного пузыря).
• Декомпрессия желудочно-кишечного тракта. Парализованный кишечник раздут газами и токсичной жидкостью. Хирург должен бережно освободить просвет кишки с помощью специальных зондов, чтобы восстановить кровоснабжение стенки и снизить внутрибрюшное давление.
• Качественная санация (промывание) всех карманов и "этажей" брюшной полости растворами антисептиков.

Алгоритм действий операционной бригады включает несколько строго последовательных этапов. Сначала проводится интенсивная предоперационная подготовка (обычно не более 2-х часов, чтобы стабилизировать артериальное давление и дыхание пациента). Затем выполняется широкая лапаротомия (разрез по срединной линии живота) для обеспечения полноценного визуального доступа ко всем органам.

После обнаружения и изоляции инфекционного очага выполняется его удаление или ушивание. Далее следует важнейший этап - многократное промывание брюшной полости литрами теплых антисептических растворов до так называемых "чистых вод". Следующим шагом является интубация (декомпрессия) кишечника.

Завершается операция обязательным дренированием. Хирург устанавливает в различные отделы живота силиконовые трубки, концы которых выводятся наружу. Это необходимо для того, чтобы воспалительная жидкость, которая будет неизбежно образовываться в первые дни после операции, не скапливалась внутри, а свободно оттекала наружу. Лишь после этого операционная рана послойно ушивается, и пациент переводится в отделение реанимации для дальнейшего интенсивного лечения и сложного пути к выздоровлению.