Хронический пиелонефрит: этиология, морфогенез и особенности клинического течения

Этиология, морфогенез и особенности клинического течения пиелонефрита

Данная патология занимает одно из ведущих мест в структуре нефрологической заболеваемости и является частой причиной развития хронической почечной недостаточности (ХПН). Патологический процесс носит неуклонно прогрессирующий характер, приводя к постепенному замещению функционально активной почечной паренхимы соединительной (рубцовой) тканью.

В основе развития хронического воспаления лежит сложное взаимодействие между инфекционным агентом и макроорганизмом. Заболевание редко возникает первично; в подавляющем большинстве случаев оно является следствием недолеченного или латентно протекающего острого пиелонефрита. Длительное персистирование микроорганизмов в почечной ткани обуславливает волнообразное течение болезни, при котором периоды обострений сменяются фазами мнимого благополучия.

Непрерывное воспаление в интерстиции почек неизбежно влечет за собой нарушение микроциркуляции, гипоксию тканей и активацию фибропластических процессов. С течением времени в патологический процесс вовлекаются клубочки и кровеносные сосуды, что клинически проявляется не только симптомами поражения мочевыделительной системы, но и системными расстройствами, включая стойкую артериальную гипертензию и анемический синдром.

Развитие хронического бактериального воспаления оказывает негативное системное воздействие на организм больного. Снижение общей иммунологической реактивности, обусловленное постоянной интоксикацией и истощением компенсаторных резервов, повышает уязвимость пациента к вторичным инфекциям. В этой связи колоссальное значение приобретает комплексное медицинское сопровождение, направленное на санацию всех возможных очагов хронической инфекции. Например, качественный уход за полостью рта пациента позволяет минимизировать риск гематогенного распространения одонтогенной микрофлоры, которая способна оседать в уязвимой почечной ткани, усугублять течение нефропатии и провоцировать очередные обострения.

Помимо системной иммуносупрессии, длительное течение патологии характеризуется четкой фазностью воспалительного процесса. В современной клинической практике принято выделять фазу активного воспаления, фазу латентного течения и фазу полной или частичной клинико-лабораторной ремиссии. Степень активности патологического процесса определяется на основании оценки выраженности клинических симптомов, а также специфических отклонений в лабораторных показателях мочи и периферической крови. Переход из активной фазы в латентную или стадию ремиссии напрямую зависит от своевременности диагностики и рациональности применяемой антибактериальной терапии.

Этиологические факторы и роль микроорганизмов

Непосредственным триггером, запускающим каскад воспалительных реакций при хроническом пиелонефрите, выступает бактериальная флора. Инфекционные агенты могут проникать в почку восходящим (уриногенным), гематогенным или лимфогенным путем.

В микробиологическом пейзаже возбудителей преобладают представители грамотрицательной флоры:

• Кишечная палочка (Escherichia coli), обладающая высокими адгезивными свойствами к уротелию.
• Бактерии рода Протей (Proteus spp.), способствующие защелачиванию мочи и образованию конкрементов.
• Синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa), часто ассоциированная с внутрибольничной инфекцией.
• Энтерококки, стафилококки и стрептококки.
• Микробные ассоциации (смешанная флора), которые отличаются высокой устойчивостью к антибактериальным препаратам.

Особая роль в хронизации и поддержании воспалительного процесса отводится L-формам бактерий. Под воздействием неблагоприятных факторов среды (изменение pH мочи) или неадекватной антимикробной терапии обычные бактериальные клетки утрачивают клеточную стенку, трансформируясь в L-формы. Они обладают уникальными свойствами: не выявляются при стандартных бактериологических посевах, абсолютно нечувствительны к антибиотикам, действующим на клеточную стенку, и способны длительно (годами) персистировать в мозговом веществе почки в неактивном состоянии. При восстановлении благоприятных условий (снижение иммунитета, переохлаждение) L-формы реверсируют в исходные бактериальные клетки, вызывая рецидив заболевания.

Предрасполагающие факторы патогенеза

Для того чтобы инфекция закрепилась в почечной ткани и привела к хронизации процесса, необходимо наличие дополнительных условий. Ключевую роль играют факторы, нарушающие нормальный отток мочи (уродинамику) и снижающие местную резистентность тканей.

Основные триггеры развития хронического пиелонефрита:

1. Обструктивные уропатии. Наличие конкрементов (камней) в почечных лоханках, стриктуры (сужения) мочеточников, нефроптоз (опущение почки), аденома предстательной железы, пузырно-мочеточниковый рефлюкс (обратный заброс мочи).
2. Экстраренальные очаги инфекции. Наличие несанированных бактериальных очагов в организме (хронический тонзиллит, синуситы, отит, холецистит, аднексит, простатит).
3. Соматические патологии и обменные нарушения. Сахарный диабет, подагра, ожирение, которые вызывают нарушение микроциркуляции в почках (диабетическая или уратная нефропатия), создавая благоприятный фон для бактериальной инвазии.
4. Физиологические состояния. У женщин триггером часто выступает начало половой жизни (дефлорационный цистит, переходящий в пиелонефрит), а также период беременности и родов (гестационный пиелонефрит, обусловленный сдавлением мочеточников маткой и действием прогестерона).
5. Врожденные аномалии. У пациентов детского возраста хронический пиелонефрит практически всегда развивается на фоне врожденных пороков развития мочевыводящих путей (дивертикулы мочевого пузыря, удвоение почки, уретероцеле).

Морфологическая эволюция почечной ткани

Хронический пиелонефрит характеризуется стадийностью патоморфологических изменений. Процесс неуклонно ведет к разрушению функциональных структур нефрона и разрастанию рубцовой ткани. Изменения носят очаговый и асимметричный характер, что отличает пиелонефрит от гломерулонефрита.

Клинические варианты течения

Клиническая картина заболевания отличается крайним полиморфизмом. В зависимости от преобладания тех или иных симптомокомплексов в нефрологии выделяют несколько клинических форм хронического пиелонефрита.

Латентная (стертая) форма

Данный вариант представляет наибольшую сложность для своевременной диагностики, так как протекает с минимальной симптоматикой. Пациенты могут десятилетиями не подозревать о наличии заболевания. На первый план выходят признаки астенизации: повышенная утомляемость, немотивированная слабость, частые головные боли, периодический субфебрилитет в вечернее время. Типичный мочевой синдром (дизурия, отеки, боли в поясничном отделе) полностью отсутствует. Иногда выявляется слабоположительный симптом Пастернацкого (поколачивания). Лабораторно обнаруживается бактериурия, непостоянная лейкоцитурия и легкая протеинурия. Снижение функции почек проявляется гипостенурией (снижением удельного веса мочи) и полиурией.

Рецидивирующая форма

Классический вариант течения, характеризующийся четкой сменой периодов обострения и ремиссии. В фазе активного воспаления клиническая картина идентична острому пиелонефриту: отмечаются выраженные боли ноющего или тянущего характера в пояснице, лихорадка с ознобами, учащенное и болезненное мочеиспускание. Лабораторно фиксируется мощный мочевой синдром: массивная лейкоцитурия (пиурия), бактериурия, протеинурия, наличие цилиндров в моче, а в некоторых случаях — микрогематурия. По мере прогрессирования болезни к рецидивирующей форме часто присоединяются симптомы артериальной гипертензии.

Гипертонический вариант

В клинической картине этой формы абсолютно доминирует гипертензивный синдром, который является следствием ишемии почечной ткани и активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Пациенты жалуются на стойкое повышение артериального давления, частые головокружения, интенсивные головные боли, одышку, боли в области сердца и расстройства сна. Гипертония при пиелонефрите часто носит диастолический характер, трудно поддается медикаментозной коррекции и может принимать злокачественное течение. Изменения в анализах мочи при этом минимальны или имеют перемежающийся характер, что часто приводит к ошибочной постановке диагноза эссенциальной гипертонии (гипертонической болезни).

Анемический вариант

При этой форме на фоне вялотекущего воспаления угнетается выработка почками гормона эритропоэтина, что приводит к развитию тяжелой гипохромной нормоцитарной анемии. Пациенты предъявляют жалобы на бледность кожных покровов, одышку при малейшей физической нагрузке, тахикардию, головокружения и хроническую усталость. Мочевой и гипертонический синдромы выражены слабо и не привлекают внимания ни пациента, ни лечащего врача.

Азотемическая форма

Является не столько отдельным клиническим вариантом, сколько терминальной стадией любого из вышеперечисленных видов хронического пиелонефрита. Она диагностируется в случаях, когда заболевание длительное время протекало скрыто и было выявлено только на стадии развития выраженной хронической почечной недостаточности (уремии). В крови накапливаются азотистые шлаки (креатинин, мочевина), нарушается водно-электролитный баланс и кислотно-основное состояние. Клиника включает тошноту, рвоту, кожный зуд, нарушения ритма сердца и глубокие неврологические расстройства.