Предлежание плаценты: современные аспекты этиологии, патогенеза и клинической картины

Современные аспекты этиологии, патогенеза и клинической картины

Нормальное течение гестационного процесса во многом определяется адекватностью формирования и функционирования фетоплацентарного комплекса. Плацента представляет собой уникальный провизорный орган, обеспечивающий связь между организмом матери и развивающимся плодом. В физиологических условиях имплантация плодного яйца и последующее формирование плацентарной площадки происходят в области дна или тела матки, преимущественно по задней или передней стенке. 

Одним из наиболее грозных осложнений периода беременности является предлежание плаценты (placenta praevia). Данный патологический процесс представляет собой аномальное расположение хориальной ткани, при котором плацента локализуется в нижнем сегменте матки, частично или полностью перекрывая область внутреннего зева шейки матки. В результате такого пространственного дефекта плацентарная ткань оказывается расположенной ниже предлежащей части плода, фактически блокируя ему естественный путь для продвижения по родовому каналу. Эта аномалия несет в себе колоссальную угрозу как для жизни матери, так и для состояния плода, являясь одной из ведущих причин массивных акушерских кровотечений.

Эпидемиологические данные последних десятилетий свидетельствуют о неуклонном росте частоты встречаемости данной патологии в популяции беременных женщин. Специалисты связывают эту тревожную тенденцию с общим увеличением числа инвазивных внутриматочных вмешательств. В частности, широкое распространение практики родоразрешения путем операции кесарева сечения, рост количества медицинских абортов, диагностических выскабливаний полости матки и различных реконструктивно-пластических операций на репродуктивных органах приводят к необратимым изменениям в структуре эндометрия. Статистически доказано, что у повторнородящих женщин предлежание плаценты диагностируется значительно чаще, чем у первородящих пациенток, что напрямую коррелирует с накопленным травматическим анамнезом матки.

Важно отметить, что ведение беременных с подтвержденным диагнозом аномальной плацентации требует комплексного стационарного подхода и длительного соблюдения строгого постельного режима. В условиях длительной иммобилизации огромное значение приобретают все аспекты поддерживающего ухода. Особое внимание медицинского персонала должно быть направлено на базовые гигиенические потребности: профилактику застойных явлений, контроль за состоянием кожных покровов и регулярный уход за полостью рта пациента, так как снижение системного иммунитета на фоне хронической кровопотери или стресса может спровоцировать генерализацию любой очаговой инфекции, в том числе одонтогенной, что крайне нежелательно в период вынашивания ребенка.

Этиология и патогенез предлежания плаценты до настоящего времени остаются предметом активных научных дискуссий. Окончательные молекулярно-биологические причины аномальной миграции и имплантации бластоцисты не выяснены, однако современная акушерская наука выделяет две обширные группы факторов риска: патологические изменения в организме матери и специфические особенности развития самого плодного яйца.

Этиологические факторы со стороны материнского организма

Материнские факторы риска связаны, прежде всего, с неспособностью слизистой оболочки матки обеспечить адекватные условия для внедрения оплодотворенной яйцеклетки в физиологически правильном месте. Вследствие этого плодное яйцо вынуждено мигрировать (опускаться) в нижние отделы матки, где эндометрий еще сохранил рецептивность.

К ключевым патологическим состояниям материнского организма, способствующим развитию аномалии, относятся:

• Выраженные дистрофические и атрофические процессы в эндометрии, возникающие как следствие хронических эндометритов, частых внутриматочных манипуляций, осложненных родов и абортов в анамнезе.
• Наличие рубцовых деформаций матки после перенесенных хирургических вмешательств (консервативная миомэктомия, корпоральное или в нижнем сегменте кесарево сечение, перфорация матки во время инструментального аборта).
• Возрастной фактор: у первородящих женщин старшего репродуктивного возраста (старше 35 лет) риск предлежания значительно возрастает из-за естественного снижения качества эндометриальной ткани.
• Многократные предшествующие роды, приводящие к функциональному истощению рецепторного аппарата матки.
• Вредные привычки, токсикомания и наркомания. В частности, табакокурение вызывает системный спазм сосудов, нарушая микроциркуляцию в матке и заставляя хорион искать более благоприятные участки для кровоснабжения, которые парадоксальным образом могут располагаться в нижнем сегменте.
• Перенесенные тяжелые септические и гнойно-воспалительные осложнения в предыдущих послеродовых или послеабортных периодах.
• Врожденные анатомические аномалии строения матки (двурогая, седловидная матка, наличие внутриматочных перегородок).
• Доброкачественные новообразования (миома матки), особенно при субмукозном или интерстициальном расположении узлов, которые механически препятствуют нормальной имплантации.
• Системные экстрагенитальные патологии матери, сопровождающиеся тяжелыми ангиопатиями (заболевания сердечно-сосудистой системы, хроническая патология почек и печени), что ведет к нарушению трофики слизистой оболочки матки.

Этиологические факторы со стороны плодного яйца

Вторая группа причин связана с внутренними дефектами самого развивающегося эмбриона. Даже при абсолютно здоровом эндометрии может произойти аномальная плацентация, если ферментативная активность трофобласта (внешнего слоя клеток бластоцисты) нарушена.

Причинами могут выступать:

• Нарушение нидационной (имплантационной) функции трофобласта. Запоздалое появление протеолитических ферментов, необходимых для растворения тканей эндометрия и внедрения в них, приводит к тому, что плодное яйцо не успевает закрепиться в дне матки. Оно под действием силы тяжести и перистальтики маточных труб опускается в нижний сегмент, где ферментативная система наконец активируется, и происходит запоздалая имплантация.
• Недостаточное развитие децидуальной (отпадающей) оболочки в области нижнего сегмента. Нижний сегмент матки анатомически не приспособлен для формирования мощной плацентарной площадки. В результате ворсины хориона вынуждены проникать глубже в мышечный слой (миометрий), чтобы обеспечить плод достаточным количеством питательных веществ. Это часто приводит не только к предлежанию, но и к формированию таких угрожающих состояний, как плотное прикрепление (placenta adhaerens) или истинное врастание плаценты (placenta accreta/increta).

Современная классификация аномалий прикрепления плаценты

В клинической практике используется топографическая классификация, основанная на степени перекрытия внутреннего маточного зева плацентарной тканью. Точное определение вида предлежания имеет критическое значение для выбора тактики ведения беременности и метода родоразрешения.

Клиническая картина и симптомокомплекс

Ведущим, а зачастую и единственным видимым клиническим проявлением предлежания плаценты является наружное маточное кровотечение. Механизм его возникновения напрямую связан с анатомо-физиологическими изменениями матки во время беременности. В норме во втором и третьем триместрах (чаще в сроке 28-30 недель) начинается активное формирование и растяжение нижнего маточного сегмента. 

Кровотечения при данной патологии имеют ряд весьма специфических характеристик:

• Возникают внезапно, на фоне полного благополучия, часто без видимых провоцирующих факторов (иногда в состоянии покоя или во сне).
• Абсолютно безболезненны. Пациентка не испытывает схваткообразных или тянущих болей в животе, что является важным дифференциально-диагностическим признаком, отличающим эту патологию от преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.
• Носят рецидивирующий характер. После консервативной медикаментозной остановки кровотечение с высокой долей вероятности может возобновиться в любой момент.
• Объем теряемой крови может варьироваться от незначительных мажущих выделений до профузного, жизнеугрожающего геморрагического шока.

Клиническая картина тесно коррелирует с формой предлежания. Чем ниже расположена плацента, тем обильнее и раньше возникает кровотечение. Сила кровотечения прямо пропорциональна площади отслоившейся хориальной ткани.

При полном предлежании плаценты первые эпизоды кровомазания или обильного кровотечения могут манифестировать уже во втором триместре беременности. Они могут временно прекращаться под действием гемостатической терапии, но неизбежно возвращаются по мере дальнейшего роста матки. При неполном предлежании кровотечение чаще всего возникает на поздних сроках гестации или непосредственно в начале родовой деятельности (в период сглаживания шейки матки и открытия маточного зева на 4-5 сантиметров). Низкое прикрепление плаценты характеризуется наиболее благоприятным клиническим течением: кровотечение может возникнуть лишь в конце периода раскрытия шейки матки и обычно имеет незначительную интенсивность, легко купируясь при вскрытии плодного пузыря.

Вторым важнейшим клиническим проявлением патологии является страдание плода в виде острой или хронической внутриутробной гипоксии. Хроническая гипоксия развивается как следствие функциональной неполноценности плацентарной площадки. Нижний сегмент матки обладает значительно меньшим сосудистым руслом по сравнению с телом и дном, из-за чего кровоснабжение плаценты изначально снижено. Кроме того, повторяющиеся эпизоды кровотечений приводят к снижению уровня гемоглобина у матери (анемии), что усугубляет кислородное голодание плода. Острая гипоксия плода, требующая экстренной реанимационной помощи и срочного родоразрешения, возникает при быстро прогрессирующей отслойке значительной площади плаценты и развитии массивного кровотечения, приводящего к коллапсу маточно-плацентарного кровотока.

Своевременная диагностика, базирующаяся преимущественно на данных ультразвукового сканирования, а также грамотное консервативное и оперативное акушерское ведение позволяют минимизировать риски и сохранить жизнь и здоровье матери и новорожденного при любых формах данной патологии.