Реферат по медицине: «история болезни по циррозу печени» заказ № 3060201

оформл по гост МЕТОДИКА СОСТАВЛЕНИЯ УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ   I. В начале истории болезни заполняется, так называемая, паспортная часть, включающая общие сведения о больном. Фамилия, имя, отчество больного. 1. Год рождения. 2. Для военнослужащих - воинское звание и номер части, а также год поступления на военную службу. 3. Основная профессия. 4. Место жительства. 5. Фамилия и адрес ближайших родственников. 6. Дата и время поступления в лечебное учреждение.   II. Затем вносятся данные, полученные в результате расспроса больного. 1. Жалобы: основные и дополнительные (общие), с их подробной характеристикой, прочие жалобы (выявленные при опросе по системам). 2. История заболевания (Anamnesis morbi): начало заболевания - время появления первых симптомов и их характеристика, течение болезни (частота обострений и их тяжесть, последовательность развития болезни и появление новых признаков), первое обращение к врачу, результаты проведенных обследований, предшествующее лечение и его эффективность, непосредственная причина данного обращения за медицинской помощью (ухудшение состояния, необходимость оказания неотложной помощи, уточнение диагноза, решение экспертных вопросов и др.).  3. История жизни (Anamnesis vitae): дата и место рождения, физическое и интеллектуальное развитие в детстве; географический анамнез (места проживания в течение длительного срока); социально-бытовой анамнез (условия жизни, материальное положение, состав семьи и семейные отношения); профессиональный анамнез (характер трудовой деятельности, профессиональные вредности), основные сведения о прохождении службы в Вооруженных Силах (военный анамнез); гинекологический анамнез (если пациент женщина); перенесенные ранее заболевания (а также операции и травмы); эпидемиологический анамнез (ВИЧ, туберкулез, гепатиты, венерические заболевания, имел ли больной в последнее время контакт с инфекционными больными, гемотрансфузии, экстракция зубов в течение последних 6 месяцев); аллергологический анамнез (появление аллергической реакции – зуда, крапивницы, отека Квинке и др. – при употреблении пищевых продуктов, контакте с парфюмерными изделиями, пыльцой растений, шерстью животных и другими аллергенами), особую важность представляет выяснение у больного наличия аллергии на медикаментозные средства; наследственность (чем болели или болеют ближайшие родственники пациента, в каком возрасте и по какой причине умерли); вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков).    III. Далее подробно описываются результаты физикального обследования больного. 1. ОБЩИЙ ОСМОТР Состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое), сознание (ясное, ступор, сопор, кома), положение (активное, пассивное, вынужденное), конституция (астеническая, нормостеническая, гиперстеническая), правильность телосложения (наличие или отсутствие врожденных или приобретенных дефектов), состояние опорно-двигательного аппарата (развитие мышц, состояние позвоночника, суставов), питание (толщина кожной складки, ИМТ), состояние кожного покрова (цвет, чистота, влажность, эластичность, температура), видимых слизистых оболочек (цвет, чистота, влажность), ногтей (наличие или отсутствие ломкости, исчерченности, изменения формы), волос (соответствие типа оволосения гендеру пациента, наличие или отсутствие ломкости, выпадения, блеска, ранней седины, гипертрихоза, гирсутизма), состояние периферических лимфатических узлов (перечислить, если пальпируются, оценить их размер, болезненность, эластичность, подвижность), щитовидной железы (размер, консистенция, наличие или отсутствие узлов), наличие или отсутствие периферических отеков. 2. ИССЛЕДОВАНИЕ ПО СИСТЕМАМ Сердечно-сосудистая система О с м о т р: шеи (наличие или отсутствие усиленной пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен), прекордиальной области (наличие или отсутствие верхушечного и сердечного толчков, ретростернальной и эпигастральной пульсаций), мест расположения крупных сосудов (наличие или отсутствие выступающих извитых височных артерий, варикозных вен нижних конечностей). П а л ь п а ц и я: пульса на лучевых артериях (равномерность, ритмичность, частота, наполнение, напряжение, состояние сосудистой стенки вне пульсовой волны, в отдельных случаях – величина и форма, дефицит пульса), верхушечного толчка (локализация, площадь, сила, высота) и патологических пульсаций (наличие или отсутствие сердечного толчка, ретростернальной и эпигастральной пульсаций), пульса на артериях стоп (симметричность и достаточное наполнение). П е р к у с с и я: определение границ относительной и абсолютной сердечной тупости (правой, верхней, левой), ширины сосудистого пучка. А у с к у л ь т а ц и я: общее заключение, характеристика тонов и шумов в каждой точке аускультации, артериальное давление. Дыхательная система О с м о т р: определение формы грудной клетки (правильная, паралитическая, эмфизематозная), наличия или отсутствия деформаций, состояние над- и подключичных ямок, межреберных промежутков, равномерность дыхательных движений, и достаточная их амплитуда, частота дыхания, соотношение между длительностью вдоха и выдоха. П а л ь п а ц и я: Определение эластичности, болезненности грудной клетки, голосового дрожания. П е р к у с с и я: сравнительная (определение перкуторного звука над симметричными участками грудной клетки) и топографическая (определение высоты стояния верхушек легких спереди или сзади, полей Кренига, нижней границы каждого легкого, подвижности нижних легочных краев). А у с к у л ь т а ц и я: характеристика основных (типы дыхания) и побочных (хрипы, крепитация, шум трения плевры) дыхательных шумов, бронхофония. Исследование органов живота О с м о т р: полости рта (состояние зубов, десен, языка), живота (форма, симметричность, участие в акте дыхания). П а л ь п а ц и я: поверхностная (ориентировочная, для определения болезненности и напряжения брюшной стенки, наличия подкожных новообразований, расхождения прямых мышц живота) и глубокая, скользящая, методическая, топографическая по Образцову-Стражеско (сигмовидной, слепой кишки, восходящего, нисходящего, поперечно-ободочного отделов толстой кишки, большой кривизны желудка, Исследование печени (определение размеров по Курлову, пальпация). Исследование селезенки в положении больного лежа на спине и на правом боку (перкуссия, пальпация). Пальпация почек в положении больного лежа на спине и стоя, определение болезненности при поколачивании по поясничной области. При подозрении на наличие свободной жидкости в брюшной полости — п е р к у с с и я живота в положении лежа на спине, на боку и в коленно-локтевом положении. Проникающая пальпация — определение болезненности в пилородуоденальной точке, точке Кера, точке Мак-Бурнея, точке Дежардена, правосторонний френикус-сипмтом (Георгиевского-Мюсси). Физиологические отправления (стул, мочеиспускание).   IV. По окончании изложения объективного статуса больного врач должен сформулировать предварительный диагноз и обосновать его. Обоснование диагноза следует проводить в строгом соответствии со схемой обследования больного (имеется в виду последовательность привлечения данных, необходимых для подтверждения того или иного диагноза). С этой целью прежде всего следует выбрать из всего многообразия жалоб, предъявляемых больным, лишь те жалобы (или их конкретные особенности), которые характерны для данного заболевания. Например, жалобы пациента на сжимающие боли за грудиной, проходящие через 2 минуты после приема нитроглицерина, будучи типичными для стенокардии, безусловно, могут служить подтверждением диагноза ишемической болезни сердца. Отсутствие же типичной иррадиации этих болей, колющий их характер являются индивидуальной особенностью конкретного больного стенокардией, и, следовательно, эти сведения не  помогают в постановке данного диагноза. Обоснованием диагноза, как правило, не могут служить жалобы общего характера (слабость, утомляемость, плохой сон, головная боль и т.п.), так как они обычно присутствуют при самой разнообразной патологии. Необходимо использовать анамнестические данные, которые могли бы подтвердить диагноз. Например, связь появления болей в суставах, повышения температуры тела с перенесенной 2 недели назад ангиной, могут служить косвенным подтверждением ревматизма. Возникновение отеков на лице, изменение цвета мочи после острого респираторного заболевания или переохлаждения наводят на мысль о развитии острого нефритического синдрома. При отсутствии характерных жалоб или соответствующих анамнестических сведений эти данные в обоснование диагноза не включают. Из всех физикальных данных для подтверждения диагноза также избираются только те, которые типичны для клинической картины предполагаемой патологии, т.е. те симптомы, происхождение которых можно объяснить именно этим заболеванием. Например, для обоснования предварительного диагноза «хронический гастрит» нельзя использовать обнаруженный у больного акцент II тона на аорте, это нуждается в отдельной интерпретации и может служить основанием для постановки другого диагноза. В то же время определение болезненности в эпигастральной области свидетельствует в пользу хронического гастрита. Необходимо различать признаки, которые возникают вследствие определенного заболевания, и симптомы, не противоречащие данному диагнозу. Например, брадикардия и гипотония у пациента с язвенной болезнью вполне возможны и даже часто встречаются как проявления ваготонии, однако эти явления не могут служить в качестве обоснования диагноза «язвенная болезнь». В то же время болезненность при пальпации в эпигастрии или пилородуоденальной области, умеренная резистентность передней брюшной стенки, положительный симптом Менделя являются признаками язвенной болезни и вполне годятся для подтверждения этого диагноза. Предварительный диагноз складывается из названия основного заболевания, определения его фазы, характеристики функционального состояния пораженной системы (хотя бы ориентировочно), указания на имеющиеся осложнения. Примеры формулировки предварительного диагноза 1. Основное заболевание: ИБС, стенокардия напряжения 2-ой функциональный класс. Атеросклероз аорты, коронарных артерий, атеросклеротический кардиосклероз. Осложнения основного заболевания: ХСН II Б стадии, II ФК. 2. Основное заболевание: Язвенная болезнь желудка в фазе обострения, часто рецидивирующее течение. Осложнения основного заболевания: рубцово-язвенный стеноз пилорического отдела желудка (?).   V. Следующим разделом истории болезни является назначение   д о п о л н и т е л ь н о г о    о б с л е д о в а н и я. Необходимо помнить, что некоторые исследования назначаются всем больным, поступившим в стационар, вне зависимости от предполагаемого диагноза. Это общий клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ кала на яйца глистов, реакция Вассермана, определение антител к вирусу гепатита C, наличие австралийского антигена, антител к ВИЧ, рентгеноскопия органов грудной клетки, регистрация электрокардиограммы. Перечисленные исследования являются рутинными, легко выполнимыми и абсолютно безопасными для больного. В то же время они весьма информативны и позволяют выявить определенную патологию на доклинической стадии, а в ряде случаев имеют даже эпидемиологическое значение. Остальные исследования врач назначает, исходя из целей подтверждения предварительного диагноза, уточнения функционального состояния пораженного органа или системы (например, степень хронической почечной недостаточности), остроты процесса (степени активности ревматизма и т.п.), для выявления конкретного этиологического фактора (обнаружения микробного возбудителя и т.п.), для выбора соответствующей тактики лечения (определение чувствительности обнаруженного возбудителя к антибактериальным препаратам), а также для решения дифференциально-диагностических вопросов. Назначая дополнительные лабораторные (микробиологические, биохимические, бактериологические, иммунологические) исследования, следует указать конкретные показатели и обосновать в истории болезни их необходимость. То же касается инструментального (рентгенологического, электрокардиографического, эндоскопического, радиоизотопного, ультразвукового, и т.д.) обследования. Иногда для уточнения диагноза (а в ряде случаев и тактики лечения) нужна консультация того или иного специалиста. Так при определении стадии гипертонической болезни может помочь осмотр окулистом глазного дна больного. Пациенту с ишемической болезнью сердца для решения вопроса о возможности хирургического лечения необходима консультация кардиохирурга. ЛОР-специалист может помочь в выявлении очага хронической инфекции.   VI. После получения результатов всех назначенных исследований необходимо сформулировать окончательный диагноз. В случае совпадения предварительного диагноза с окончательным последний подтверждают (обосновывают) и уточняют данными, полученными в ходе дополнительного обследования. Например, диагноз язвенной болезни желудка подтверждает выявление язвенного дефекта слизистой при эндоскопическом исследовании (при этом уточняется количество язв, их конкретная локализация и состояние), обнаружение симптома «ниши» во время рентгеноскопии желудка. Диагноз «инфаркт миокарда» верифицируется данными электрокардиографического исследования, определением активности ферментов, обладающих специфичностью при развитии повреждения сердечной мышцы. Результаты этих исследований позволяют уточнить точную локализацию инфаркта и его стадию. Подтверждением окончательного диагноза пневмонии служит обнаружение инфильтративных изменений при рентгеноскопии (рентгенографии) грудной клетки, выявление возбудителя при посеве мокроты. Данные лабораторного исследования позволяют подтвердить активность воспалительного процесса (положительные «острофазовые» показатели), в ряде случаев уточнить степень этой активности (например,  при ревматизме), степень недостаточности органа или системы (концентрация креатинина, данные электролитного состава, кислотно-основного состояния в случае имеющейся у больного почечной недостаточности).   VII. Назначение терапии, которая включает в себя режим, диету, медикаментозное лечение (этиологическое, если возможно, патогенетическое, симптоматическое), физиотерапию, лечебную физкультуру. В учебной истории болезни необходимо указать принципы назначения той или иной терапии. Например, при язвенной болезни в фазе обострения назначается диета, обеспечивающая щажение желудка от механических, термических и химических раздражителей, с ограничением количества пищи на один прием при питании 5-6 раз в день, чему соответствует диета №1 по Певзнеру. Задачами медикаментозной терапии в фазе обострения хронического панкреатита являются снижение внутрипротокового давления и подавление активности ферментов поджелудочной железы (что достигается устранением препятствий оттоку панкреатического сока с помощью спазмолитиков, М-холинолитиков, подавлением секреторной деятельности поджелудочной железы блокаторами водородной помпы, а также назначением препаратов, ингибирующих ее продукцию). При лечении пневмонии принципами терапии должны быть воздействие на возбудителя (антибактериальные препараты), борьба с интоксикацией, дыхательной недостаточностью.       ОПИСАНИЕ ОБЪЕКТИВНОГО СТАТУСА ЗДОРОВОГО ЧЕЛОВЕКА   Общий осмотр. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Конституция нормостеническая (гиперстеническая, астеническая), телосложение правильное. Опорно-двигательный аппарат без видимой патологии. Физиологические изгибы позвоночника (перечислить) сохранены. Сколиоза нет. Суставы не деформированы, движения в них в полном объеме, безболезненные. Питание нормальное (ИМТ 19,8 кг/м2, толщина кожной складки под лопаткой 1 см). Мышечная система развита хорошо. Температура тела 36,70С. Кожа чистая, обычной окраски, обычной влажности, эластичная, нормальной температуры. Видимые слизистые чистые, розовые, влажные. Волосы и ногти без патологических изменений, оволосение по мужскому (женскому) типу. Периферические лимфатические узлы (перечислить все группы) не пальпируются. Пальпируются поднижнечелюстной лимфоузел слева, диаметром 1 см, безболезненный, эластичный, не спаянный с окружающими тканями. Щитовидная железа при осмотре не видна, не пальпируется. Периферических отеков нет. Сердечно-сосудистая система. Усиленной пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен нет. Верхушечный толчок визуализируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Патологические пульсации (перечислить) не видны. В местах расположения крупных сосудов патологии не обнаружено.   Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, 72 в минуту, удовлетворительного наполнения, не напряжен, сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, площадью 1,5 см, не усилен, небольшой амплитуды. Патологические пульсации (перечислить) не пальпируются. Пульс на артериях тыла стоп симметричен, достаточного наполнения. Правая граница относительной сердечной тупости проходит на уровне IV межреберья по правому краю грудины, абсолютной — по левому. Верхняя граница относительной сердечной тупости определяется между левыми стернальной и парастернальной линиями на уровне верхнего края III ребра, абсолютной — IV ребра. Левая граница относительной и абсолютной сердечной тупости находится на уровне V межреберья на 1,5 см кнутри от левой срединно - ключичной линии. Границы сосудистого пучка на уровне II межреберья не выходят за пределы грудины, ширина 4 см. Тоны сердца ясные, ритмичные. 1 точка: I тон сильнее II, шумов нет. 2 точка: II тон сильнее I, акцента нет, шумы не выслушиваются. 3 точка: II тон сильнее I, акцента нет, шумы не выслушиваются. 4 точка: I тон сильнее II, шумов нет. 5 и 6 точки: шумов нет. АД 120/70 мм рт. ст. на обеих руках.     Дыхательная система. Носовое дыхание не затруднено. Грудная клетка правильной формы нормостеника, обе ее половины симметричны, в акте дыхания участвуют равномерно. Дыхание ровное, спокойное, частотой 14 в мин. Над- и подключичные ямки симметричны, умеренно выражены. Межреберные промежутки слегка контурируют, эластичные, безболезненные. Голосовое дрожание одинаковое над симметричными участками грудной клетки, не изменено. При сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук, одинаковый над симметричными участками грудной клетки. При топографической перкуссии высота стояния верхушек легких симметрична с обеих сторон – спереди на 3 см выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка; поля Кренига с обеих сторон – 5 см. Нижняя граница правого легкого располагается: по правой срединно-ключичной линии — на 6 ребре, по передней подмышечной линии— на 7 ребре, по средней подмышечной линии — на 8 ребре, по задней подмышечной линии — на 9 ребре, по лопаточной линии — на 10 ребре, по паравертебральной линии — на уровне остистого отростка XI грудного позвонка. Нижняя граница левого легкого расположена: по передней подмышечной линии — на 7 ребре, по средней подмышечной линии — на 9 ребре, по задней подмышечной линии — на 9 ребре, по лопаточной линии — на 10 ребре, по паравертебральной линии — на уровне остистого отростка XI грудного позвонка. Подвижность нижнего края обоих легких по средней подмышечной линии составляет 6 см. При аускультации обоих легких дыхание везикулярное, дополнительные дыхательные шумы (перечислить) не выслушиваются. Бронхофония отрицательная.   Исследование органов живота. Язык чистый, влажный. Кариозных зубов нет. Десны не кровоточат. Миндалины розовые, не выступают за дужки и не спаяны с ними. Живот правильной формы, симметричный. Пупок втянут. Подкожные вены брюшной стенки не расширены. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову - Стражеско в левой подвздошной области прощупывается безболезненная, легко смещаемая сигмовидная кишка в виде гладкого продолговатого цилиндра толщиной 2 см. В правой подвздошной области определяется слепая кишка в виде гладкого урчащего цилиндра толщиной 3 см, безболезненного. При определении стетоакустическим методом большая кривизна желудка расположена на 4 см выше пупка, прощупывается в виде горизонтально расположенного валика, эластичного, безболезненного. Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде подвижного изогнутого книзу цилиндра, расположенного ниже большой кривизны желудка. Нижний край печени не выступает из-под края реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 9 см — 8 см — 7 см. Селезенка в положении на спине и на правом боку не пальпируется. При перкуссии не определяется. Почки в положении лежа и стоя не прощупываются. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Признаки скопления жидкости в брюшной полости отсутствуют.   ПРИМЕР УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ   Паспортная часть. Иванова Лариса Павловна. Год рождения — 1957. Преподаватель средней школы. Домашний адрес: Санкт-Петербург, улица Кораблестроителей, дом 46, квартира 24. Муж — Иванов Николай Павлович, проживает там же. Дата и время поступления: 20 ноября 2004 года 17.00. Жалобы. Жалуется на одышку в покое с преимущественным затруднением вдоха, на периодически (один раз в 2-3 недели) возникающие приступы удушья, в основном, в ночное время, продолжительностью до получаса, заставляющие больную принимать положение сидя с опущенными вниз ногами, на отеки голеней до уровня коленных суставов, увеличивающееся к вечеру, на чувство тяжести в правом подреберье; на сердцебиение в покое, на перебои в работе сердца, ощущаемые постоянно, общую слабость, плохой сон, снижение аппетита. Анамнез болезни. Лариса Павловна считает себя больной с 14-летнего возраста, когда через две недели после перенесенной ангины, по поводу которой она не лечилась, появились лихорадка (температура тела повысилась до 39°С), резкие боли, отечность и гиперемия обоих коленных суставов, что привело к вынужденной обездвиженности больной. Через некоторое время возникла припухлость левого плечевого и правого локтевого суставов, в то время как боль в коленных суставах несколько уменьшилась. Больная была госпитализирована в стационар по месту жительства с диагнозом: инфекционно-аллергический полиартрит. После проведенного лечения пенициллином, аспирином, витаминами самочувствие улучшилось: нормализовалась температура тела, исчезла отечность и прекратились боли в суставах. Состояние больной было удовлетворительным. Впоследствии Лариса Павловна чувствовала себя хорошо, под медицинским наблюдением не находилась, никакого лечения не получала. Через полгода при профилактическом осмотре в школе терапевтом был выслушан шум в сердце. В связи с этим была направлена на обследование в городской ревматологический центр, где был установлен диагноз: ревматизм, неактивная фаза, миокардитический кардиосклероз, недостаточность митрального клапана. С тех пор больная находилась под постоянным наблюдением ревматолога по месту жительства, получала круглогодичную бициллинопрофилактику. Осенью 1972 года по рекомендации ревматолога пациентке проведена тонзиллэктомия. До 1984 года Лариса Павловна чувствовала себя удовлетворительно. Весной 1984 года после переохлаждения появились боли в обоих коленных и плечевых суставах, ноющие боли в прекордиальной области, повысилась температура тела до субфебрильных цифр. При обращении к ревматологу был выслушан шум в сердце. Больная была госпитализирована в городскую больницу. При обследовании на ЭКГ выявлена атриовентрикулярная блокада I степени, единичные желудочковые экстрасистолы. Установлен диагноз: ревматизм, активная фаза, активность II степени, возвратный ревмокардит, комбинированный митральный порок. Проводилось лечение пенициллином, преднизолоном (30 мг/сут.), индометацином, после которого самочувствие больной улучшилось, нормализовалась ЭКГ. До 1994 года состояние оставалось относительно стабильным, за медицинской помощью Лариса Павловна не обращалась, самостоятельно проводила бициллинопрофилактику, в осенне-весенний период принимала аспирин в дозе 1,5 г/сут. Весной 1994 года после острого респираторного заболевания отмечает появление отеков голеней. Отеки первоначально появлялись к вечеру и самостоятельно исчезали к утру. С течением времени отеки стали более выраженными и для их уменьшения потребовался прием мочегонных средств (лазикс). С 1999 года отмечает появление мерцательной аритмии. Вначале она носила эпизодический характер и пароксизмы прекращались после приема корвалола. Постепенно пароксизмы становились более частыми, труднее купировались. С декабря 1999 года мерцательная аритмия стала постоянной. За период с 1994 по осень 2003 года Лариса Павловна трижды находилась на стационарном лечении по поводу основного заболевания. Проводилось лечение сердечными гликозидами, мочегонными препаратами, нитратами с положительным эффектом. Больной неоднократно предлагалось оперативное лечение, от которого она категорически отказывалась. Выписывалась в удовлетворительном состоянии. Амбулаторно принимала дигоксин по 1/2 таблетки 2 раза в день, лазикс по 1 таблетке 2 раза в неделю, периодически корвалол. Данное ухудшение состояния больная отмечает в течение последних двух месяцев, когда после перенесенного на ногах острого респираторного заболевания возникли ноющие боли в голеностопных суставах, одышка в покое, стали возникать приступы удушья, появились отеки на ногах (на тыле стоп и голенях до коленных суставов), чувство тяжести в правом подреберье. Усилились сердцебиения, перебои в работе сердца. Отмечалось повышение температуры тела до 37,0—37,5°С преимущественно в вечернее время. При обращении в поликлинику по месту жительства в общем анализе крови  отмечено повышение СОЭ до 28 мм. Перечисленные факты послужили причиной направления на стационарное обследование и лечение в клинику ВМедА. Анамнез жизни. Иванова Лариса Павловна родилась 26 июля 1957 года вторым ребенком в семье служащего. В детстве условия жизни и питание были нормальными. От сверстников в интеллектуальном и физическом развитии не отставала. В 1964 году пошла в школу. Училась хорошо, принимала участие в школьных олимпиадах. До 15-летнего возраста активно занималась физической культурой и спортом. С началом болезни от этих занятий была освобождена. В 1974 году Лариса Павловна окончила среднюю школу и поступила в Ленинградский педагогический институт, учебу в котором успешно завершила в 1979 году. До 2002 года работала педагогом в средней школе, преподавала русский язык и литературу. С 2002 года не работает, в связи с инвалидностью II группы по поводу основного заболевания. Режим труда и отдыха в течение жизни существенно не нарушала, с профессиональными вредностями в работе не сталкивалась. Материально-бытовые условия удовлетворительные, питание сбалансированное. Больная замужем, имеет 1 ребенка. Беременность протекала нормально, тем не менее, с учетом основного заболевания, при сроке 36 недель выполнено кесарево сечение. Месячные с 13 лет, регулярные, безболезненные. В детстве Лариса Павловна болела корью, краснухой, часто ангинами. В 1972 году перенесла тонзиллэктомию, в 1976 году аппендэктомию. Травм, ранений и контузий больная не отмечает. Аллергии и непереносимости лекарственных веществ пищевых продуктов Лариса Павловна не отмечает. Ближайшие родственники больной здоровы. Вредные привычки отрицает.   Данные объективного исследования Общий осмотр Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Больная занимает вынужденное положение в постели с приподнятым изголовьем. Конституция нормостенического типа. Телосложение правильное. Костно-мышечная система развита хорошо. Конфигурация суставов не изменена, движения сохранены в полном объеме, в голеностопных суставах умеренно болезненные. Питание нормальное. Кожа чистая, сухая, холодная. Цианотичные ногтевые фаланги пальцев рук и ног, губы, мочки ушей, скулы. Тургор сохранен. Видимые слизистые слегка синюшны, влажные, чистые. Волосы и ногти без патологических изменений. Пальпируются подчелюстные и паховые лимфатические узлы диаметром 1 см, эластичные, безболезненные, не спаянные между собой и окружающими тканями. Прощупывается перешеек щитовидной железы, эластичный, однородный, безболезненный, смещаемый. Отеки голеней до уровня коленных суставов. Сердечно-сосудистая система При осмотре определяется facies mitralis, усиленной пульсаций сонных артерий нет, имеется набухание и пульсация яремных вен (положительный венный пульс). Верхушечный толчок не определяются. Визуализируется сердечный толчок, эпигастральная пульсация. Ретростернальная пульсация отсутствует. Имеются варикозно расширенные вены на левой голени. Пульс на левой лучевой артерии меньше по наполнению, чем на правой, аритмичный, 86 в минуту, пульсовые волны различны по наполнению и напряжению (мерцательная аритмия), сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется. Дефицит пульса — 18 в 1 минуту. Верхушечный толчок не пальпируется. Определяются сердечный толчок и эпигастральная пульсация. Ретростернальная пульсация не пальпируется. В области верхушки сердца определяется диастолическое дрожание («кошачье мурлыканье»). Пульс на артериях тыла стоп симметричен, удовлетворительного наполнения. Правая граница относительной сердечной тупости проходит на 2 см кнаружи от правого края грудины на уровне 4 межреберья, абсолютной — по правому краю грудины. Верхняя граница относительной сердечной тупости определяется на уровне 2-ого ребра, абсолютной — на уровне верхнего края 3-его ребра между левыми парастернальной и стернальной линиями. Левая граница сердечной тупости проходит по левой срединно-ключичной линии на уровне V межреберья. При аускультации на верхушке сердца I тон усилен (хлопающий), выслушивается тон открытия митрального клапана, систолический шум, примыкающий к I тону, убывающий, проводящийся в левую подмышечную область, вслед за митральным щелчком регистрируется убывающий протодиастолический шум. На аорте II тон сильнее I-ого, шумов нет; на легочной определяется акцент II тона, выслушивается диастолический шум. У основания мечевидного отростка I тон ослаблен, регистрируется самостоятельный систолический шум убывающего хар